2010年全国三级综合医院病历质量评比活动方案

    为进一步加强医疗机构病历内涵建设，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，按照《2010年“医疗质量万里行”活动方案》要求，制定本方案。

    一、指导思想

    深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

    二、活动目标

    通过开展病历质量评比工作，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，促进医患和谐。

    三、活动范围和主题

    全国三级综合医院。

    活动主题：“提高病历质量，强化病历内涵”。

    四、组织管理

    卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组办公室负责全国三级综合医院病历质量评比活动的组织实施，包括制订活动具体方案，组织专家开展病历评比相关工作。

    各省级卫生行政部门具体负责本辖区内三级综合医院病历质量评比活动的组织实施。

    五、活动步骤

    （一）自评阶段（2010年9月—10月）。各省级卫生行政部门按照《2010年“医疗质量万里行”活动方案》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及本通知的有关要求，结合本地区病历质量管理工作，制订本地区病历质量评比方案和实施细则，组织开展本辖区内三级综合医院病历质量评比活动，评选出病历书写质量优秀的医院进行表彰，并推荐3份优秀病历参加全国三级综合医院病历质量评比活动。各省级卫生行政部门要在2010年10月29日前将本辖区优秀病历复印件一式2份报送至我部医政司。同时，将评比结果、表彰情况、存在问题和整改措施形成书面报告，一并报送我部医政司。

    优秀病历推荐要求：真实、终末病历，其中应当包括外科系统术后病历1份，内科系统病历1份，任意专业死亡病例1份，住院病程均应当在2周以上。

    （二）复评阶段（2010年11月）。在各省（区、市）推荐优秀病历的基础上，卫生部组织对全国推荐的优秀病历进行复评。

    （三）优秀病历巡展阶段（2010年12月）。卫生部将复评评选出的优秀病历汇编成册，在全国范围内组织巡展工作。

    六、活动重点内容

    各省级卫生行政部门在按照《病历书写基本规范》对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对受检医院病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下几方面工作的落实情况进行检查。

    （一）加大对医院核心制度落实情况的检查力度。各省级卫生行政部门应当通过本次病历质量评比活动，对本辖区内有关医院的病历中反映出的医院核心制度落实情况进行全面的检查，重点检查以下几方面：

    1．制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。

    2．病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求。

    3．病历内容的完整性。涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。

    （二）加强对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。各省级卫生行政部门应当按照《卫生部关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫医政发〔2010〕44号）精神，结合患者安全目标的具体要求，加强病历中患者安全目标落实情况的检查力度。

    在对病历中涉及的患者安全目标有关内容进行检查的同时，要重点加强对手术安全核查制度落实情况的检查。按照《卫生部办公厅关于印发<手术安全核查制度>的通知》（卫办医政发〔2010〕41号）精神，结合《手术安全核查表》的具体要求，对手术安全核查表填写的情况进行检查，重点从手术安全核查的时限性、准确性、完整性等方面检查医院手术安全核查制度落实情况，必要时可采取现场检查和暗访抽查相结合的形式，确保评比工作的真实性和公平性。

    （三）突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。进一步加强对受检医院在应用适宜性临床诊疗技术和临床合理用药情况的检查力度。

    1．针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。

    2．病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。

    3．针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。

    4．重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。

    七、工作要求

    （一）进一步提高认识，切实加强组织领导。病历是记录医务人员诊疗活动的医学文书，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。各省级卫生行政部门和医疗机构要进一步提高对病历重要性的认识，周密安排、科学统筹，切实做好此次病历质量评比活动的组织管理工作。

    （二）以评促改、以评促建，务求取得实效。各省级卫生行政部门和医疗机构要充分利用此次活动的良好契机，继续把规范病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民群众健康服务。

    （三）认真总结，持续改进，逐步建立长效机制。各省级卫生行政部门和医疗机构要在组织实施病历质量评比活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。